Identificação
Nome
Sexo
Masculino
Feminino
Data de nascimento
Telefone
Endereço
Numero
Bairro
É beneficiário da Unimed?
Sim
Não
Numero do cartão?
História Clínica
Hipertensão
Diabetes
Algum problema cardíaco?
Sim
Não
Algum problema pulmonar?
Sim
Não
Utilizando algum medicamento?
Sim
Não
Em caso afirmativo, qual?
Faz algum tratamento médico?
Sim
Não
Em caso afirmativo, qual?
Faz acompanhamento psicológico ou psiquiátrico?
Sim
Não
Em caso afirmativo, qual?
Uso de drogas ou histórico de outra dependência química?
Sim
Não
Em caso afirmativo, qual?
História do Uso do Tabaco
Fuma a quanto tempo?
Você está pensando em parar de fumar?
Sim
Não
O que você acha de marcar uma data para deixar de fumar? Em caso de resposta afirmativa, quando será?
Já tentou parar antes? Se a resposta for afirmativa, o que aconteceu?
Por que razão você deve ser escolhido para participar desse grupo?
Teste Fagerström
Em quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro?
Dentro de 5 minutos (3)
6 - 30 Minutos (2)
31 - 60 Minutos (1)
Depois de 60 minutos (0)
Você acha difícil ficar sem fumar em lugares onde é proibido (por exemplo, na igreja, no cinema, em bibliotecas, e outros.)?
Sim (1)
Não (0)
Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?
O primeiro da manhã (1)
Outros (0)
Quantos cigarros você fuma por dia?
Menos de 10 (0)
De 11 a 20 (1)
De 21 a 30 (2)
Mais de 31 (3)
Você fuma mais frequentemente pela manhã?
Sim (1)
Não (0)
Você fuma mesmo doente quando precisa ficar na cama a maior parte do tempo?
Sim (1)
Não (0)
Leia e aceite os termos
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